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Dr.
Leoncio de Souza Queiroz Neto
Dr.
André M. Raad Camargo
Dr. Mauro Antonio
Chies
O raio Laser é o resultado da transformação
da energia luminosa concentrada em um raio único. A palavra
LASER corresponde à sigla: luz amplificada pela emissão
estimulada de radiação (do inglês: light
amplification by stimulated emission of radiation).
Os
instrumentos a laser constituem-se basicamente de uma potente
corrente elétrica que produz um único e poderoso
feixe de luz de energia concentrada ao atravessar um tubo contendo
gases especiais como o Argônio, Kriptônio, YAG,
etc. Fig. 1
A
duração, o poder e o tamanho do feixe de luz podem
ser totalmente controlados pelo cirurgião dependendo
da necessidade do mesmo, de modo a melhor tratar a região
afetada do olho.
Fig.1
Dentro
da oftalmologia, o Laser veio para auxiliar, facilitar e melhor
tratar um grande número de patologias oculares, prevenindo
em muitos casos os defeitos visuais e corrigindo-os em outros.
Existe um grande número de patologias nas quais o Laser
tem sua indicação, entre elas poderíamos
citar o glaucoma, a catarata, a diabetes, a degeneração
macular senil, as roturas retinianas, as oclusões vasculares
da retina e os defeitos de refração como a miopia,
a hipermetropia e o astigmatismo.
O
tratamento via Laser geralmente é ambulatorial, não
necessitando internação, e também é
indolor, sendo necessários apenas anestesia tópica
com colírio. Isto propicia ao paciente um retorno às
suas atividades normais o mais breve possível.
Ainda
mais, ao contrário das cirurgias convencionais não
há risco de infecção no ato operatório,
uma vez que o laser é totalmente asséptico e auto-esterilizante.
As
Doenças em que o LASER tem sua aplicação:
1.
Retinopatia Diabética
A
retinopatia diabética é ainda hoje uma das maiores
causas de cegueira no mundo. Fazendo parte ao lado da retinopatia,
vasculopatia e neuropatia, do conjunto de complicações
mais freqüentes dos pacientes com diabetes mellitus.
O
controle metabólico adequado tende a retardar o aparecimento
e diminuir a gravidade das alterações fundoscópicas,
porém, quando estas já existem não há
modificação significativa com a normalização
da glicemia.
A
retinopatia diabética pode ser de três tipos:
1) Simples - caracterizada pela presença de microaneurismas,
hemorragias superficiais ou profundas, edema de retina e precipitados
lipídicos;
2) Pré-proliferativa - caracterizada pela presença
de exsudatos moles e zonas de não perfusão capilar;
3) Proliferativa - caracterizada por proliferação
fibrovascular, neovascularização da papila, retina
e/ou vítreo.
Não
há evidências de nenhuma ação eficaz
de qualquer tratamento clínico com qualquer droga, sendo
que apenas a fotocoagulação ou a pan-fotocoagulação
com laser de argônio tem mostrado bons resultados na prevenção
de alterações retinianas. Fig.2a.
A fotocoagulação age transformando tecido com
hipóxia, capaz de liberar substâncias formadoras
de neovasos, em zonas de anóxia cicatricial incapaz de
produzir fatores angiogênicos. Fig.2b.
A laserterapia leva à proliferação do epitélio
pigmentar, que quando renovado reduz a quantidade de líquido
tecidual extracelular, eliminando a origem do edema tecidual.
Fig.2a
Fig.2b
As
principais indicações de fotocoagulação
com raio laser de argônio são as relacionadas ao
edema de mácula que leva à degeneração
cistóide e buraco foveal; à zona de não
perfusão capilar que leva à neovascularização,
e à proliferação fibrovascular que leva
à hemorragia e tração vitreoretiniana.
Muitas
vezes, devido ao adiantado do quadro, com hemorragias vítreas
persistentes e/ou organizadas, ou quando há descolamento
retiniano instalado, faz-se necessária a intervenção
cirúrgica convencional associada, através da vitrectomia.
2.
Glaucoma:
O
glaucoma é outra importante causa de cegueira e pode
ser definido como uma condição onde a pressão
intra-ocular (PIO) encontra-se em níveis intoleráveis
à papila óptica, acarretando lesões atróficas
de suas fibras nervosas e, conseqüentemente, perda de campo
visual.
A
razão pela qual ocorre aumento da PIO é uma dificuldade
de drenagem do humor aquoso (que é constantemente produzido
pelos processo ciliares) do interior do olho.
O
glaucoma pode ser dividido em 3 tipos principais: primários,
secundários e do desenvolvimento. Os primários,
podem se subdividir em primário de ângulo aberto
ou crônico e primário de ângulo fechado ou
agudo, e a alteração ocular básica pode
ser atribuída a uma diminuição na drenagem
do aquoso. Os glaucomas secundários são conseqüência
de uma patologia ocular adquirida de origem traumática,
inflamatória, etc. Os glaucomas do desenvolvimento são
aqueles em que há malformação congênita
das estruturas oculares.
Fig.
3.
Todas
as formas de glaucoma geram cegueira em sua fase final. O seu
tratamento visa basicamente conter a progressão da doença
pela redução da PIO.
Quando
o tratamento clínico através de colírios
ou medicação via oral já não alcançam
o efeito desejado, devemos lançar mão de outros
métodos como o cirúrgico que pode ser dividido
em invásico (trabeculectomia simples) ou não-invásico
(com o uso da laserterapia).
Através
do método Laser, podemos utilizar o laser de argônio,
útil na realização de trabeculoplastias,
métodos pelo qual a partir de uma fotocoagulação
da região trabecular, seria gerada uma retração
cicatricial deste tecido, a qual causaria um aumento da drenagem
líquida, restituindo-se a PIO a níveis normais
em até 80% dos pacientes. Fig 3.
Além
do laser de argônio, o YAG-LASER tem também sua
indicação no glaucoma. Com ele, são feitas
as chamadas iridectomias, que nada mais são do que a
realização de pequenas aberturas na íris,
que tem a função de aumentar a drenagem do líquido
represado, reduzindo por conseguinte a PIO. Cabe resaltar que
a melhor forma de prevenir-se o glaucoma é através
do exame oftalmológico da retina, pelo menos a cada 3
anos entre 20 e 40 anos de idade e a cada 2 anos após
os 40 anos.
3.
Catarata
A
catarata nada mais é do que a perda da transparência
do cristalino, que dependendo da sua intensidade pode gerar
desde uma discreta diminuição da acuidade visual,
atá a visão apenas da projeção da
luz.
A
catarata pode ser uni ou bilateral e, dependendo do local mais
acometido, ser descrita como incipiente, madura, hipermadura
e subcapsular, e também cortical ou nuclear.
Os
tipos de catarata são: congênito, senil, juvenil,
traumáticas e se relacionadas a doenças sistêmicas
ou substâncias tóxicas.
Fig.
4.
O
tratamento da catarata é sempre cirúrgico, através
de duas técnicas consagradas denominadas: extracapsular
e facoemulsificação, que retiram o cristalino
preservando sua cápsula posterior e introduzem implante
de lente intraocular de câmara posterior.
Atualmente,
tem-se iniciado o uso do chamado Erbium Laser neste tipo de
cirurgia, que fragmentaria o cristalino e teria como principal
vantagem teórica, o fato de ser menor traumático
para o olho. No entanto, este tipo de utilização
do Laser ainda encontra-se em evolução.
Como
foi descrito, a cápsula posterior do cristalino é
sempre preservada para servir de apoio para a introdução
da lente intraocular. Com o tempo, ela pode opacificar-se gerando
novamente prejuízo visual (recebe o nome de catarata
subcapsular posterior). O uso do YAG-LASER vem no auxílio
deste problema evitando a necessidade de novo procedimento cirúrgico.
É realizado uma abertura nesta cápsula posterior
opacificada com aplicações sob anestesia tópica,
e sem necessidade de internação, restituindo a
visão ao paciente. Fig. 4.
Após
uma checagem da PIO, que eleva-se discretamente durante a aplicação,
o paciente é liberado para suas atividades normais, podendo
ler ou assistir televisão, tão logo se sinta confortável
para tal.
4.
Degeneração Macular Senil
Fig.
5.
É
importante causa de cegueira em indivíduos a partir da
7a. década de vida. Usualmente afeta ambos os olhos.
É causada pelo enfraquecimento da membrana de Bruch,
fato que permite um extravasamento de líquido seroso
com conseqüente descolamento do epitélio pigmentar.
A proliferação de neovasos subretinianos e submaculares
trambém gera extravasamento sanguíneo (hemorragias),
fluído (edema) e lipídico (exsudatos). Há
prejuízo da visão fina (localizada na fóvea)
e de cores.
O
tratamento é a base dos lasers de argônio e de
kriptônio que visa a coagulação dos neovasos,
evitando sangramentos e enxugando o fluído seroso e o
edema retiniano peri-macular. Visa portanto, impedir a progressão
do quadro (cegueira) tentando manter visão útil
para o paciente. Fig. 5.
5.
Oclusões Venosas da Retina
Fig.6a.
 Pacientes
a partir da 5a. década de visa, e especialmente aqueles
com antecedentes pressóricos elevados das artérias,
ou com disfunções cardíacas possuem chance
de serem vítimas de oclusões vasculares da retina. Fig.6a.
Fig.6b.
 O
quadro clínico é iniciado basicamente com a perda
súbita da visão. Novamente a laserterapia encontra
aqui importante indicação. Fig.6b.
6.
Cirurgia Refrativa
Fig.7.
O
Excimer Laser (Fig 7), talvez o mais extraordinário
avanço da laserterapia, produz luz ultra-violeta de pequeno
comprimento de onda, que leva a volatização tecidual.
Essa propriedade, conhecida por fotoablação, faz
com que o tecido literalmente desapareça, alterando a
topografia corneana, tornando-se então, nos centros de
Oftalmologia de ponta, a técnica preferia para a realização
de cirurgias refrativas. Para a correção da miopia
e do astigmatismo, o laser tornou-se o procedimento mais eficaz,
seguro e previsível. Além disso, certas patologias
corneanas, como os leucomas e as opacidades, certas distrofias
e eroções recorrentes, podem também ser
tratadas com segurança e eficiência através
deste método a laser.
A
correção da hipermetropia, com total satisfação,
ainda é um objetivo a ser atingido, porém os novos
métodos avançam ano a ano de maneira bastante
rápida, e em breve teremos resultados tão satisfatórios
quanto os para correção da miopia e do astigmatismo.
INSTITUTO
PENIDO BURNIER - OFTALMOLOGIA |
